カウンセリング予約RESERVE

※予約にあたってのご注意※

  • こちらの入力フォームはご希望を伺うものであって、予約を確約するものではございません。当院からの返信をもって予約の確定とさせていただく事をご了承下さい。
  • 予約の確定をお急ぎの方は、24時間予約受け付けシステムまたは、予約専用LINE公式アカウントをご利用下さい。

必須の項目は必ずご入力ください

お名前必須
ふりがな必須
住所必須
メールアドレス必須
電話番号必須
性別任意   
生年月日必須
年齢必須
日時のご希望(ご来院希望の場合のみ)
※日曜休診任意
第一希望:
第二希望:
第三希望:
ご希望の診療メニュー必須    
ご相談内容の詳細必須
ご来院状況必須  

携帯から送受信される場合は、ドメイン設定を予め行ってください(lux-clinic.jp)
当院でお預かりした個人情報は、厳重に保護・管理いたします。
当サイトはSSL暗号化信号に対応していますので、送信内容を第三者に読み取られる ことはありません。
また予約メールに登録していただいた個人情報が他に流出することはございません。
メールの返信は24時間以内を心掛けておりますが、休診日や診療状況により数日後のご返信になる場合がございます。

お急ぎの方は、お電話でお問い合わせください。
TEL:03-3350-0694

メールでのご予約希望の場合は、3日後以降の予約より受付けいたします。
第3希望までの来院日時をご相談内容にご入力ください。(治療内容、当日治療、診察のみ希望など詳しく入力ください。)

未成年者の場合、親権者様の同伴が必要となります。また、同意書・ご本人様、親権者様の身分証の確認が必要となります。

下記PDFデータをダウンロードしていただき、ご記入捺印の上ご持参下さい。

お問い合わせCONTACT

お電話でのご予約・お問い合わせ

03-3350-0694

【営業時間】10:00~18:00(日曜日休診)

※未成年者の場合、親権者様の同伴が必要となります。また、同意書・ご本人様、親権者様の身分証の確認が必要となります。
下記PDFデータをダウンロードしていただき、ご記入捺印の上ご持参下さい。